北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央视网消息【xī】：据【jù】北【běi】京市【shì】医保局，为筑牢医保基金安全防【fáng】线，营造社【shè】会关注并自觉维护【hù】医疗保障基【jī】金安全的良好【hǎo】氛围，北京【jīng】市医保局选取了近年来典型【xíng】案例，涉及参保人员通过伪造生存证明材【cái】料骗取医【yī】保待遇、开具药【yào】品后转【zhuǎn】卖骗保、冒名就医、社保【bǎo】卡外借他人【rén】使【shǐ】用、使用本人社保卡【kǎ】为【wéi】他人开药等【děng】违【wéi】法违规行为。这些行【háng】为【wéi】严重扰乱了医疗【liáo】保障管理秩序，危害了广【guǎng】大人民群【qún】众的【de】切身利【lì】益，依法【fǎ】依规【guī】予以严惩【chéng】。

北【běi】京市医保【bǎo】局提醒每一家定点医【yī】疗【liáo】机构、每【měi】一位参保人员【yuán】，维护医保基金安【ān】全，事【shì】关你我，人人有责。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年【nián】3月【yuè】，大兴【xìng】区医保局接到相关部门移送线索，反映社会【huì】化退休人【rén】员【yuán】王某【mǒu】之子王某某涉嫌【xián】伪【wěi】造其父亲生存证明【míng】材料骗【piàn】取医保待遇。经核查，王某某提供的【de】其【qí】父亲生存证明等材【cái】料均系伪造。2005年1月至2021年8月期间，王【wáng】某【mǒu】某在明知其【qí】父亲已死亡【wáng】的情况下，领取医保待遇21000.35元，该行为已涉【shè】嫌违法【fǎ】。

依【yī】据《中华人民共和国社会保【bǎo】险【xiǎn】法》第八十【shí】八条等【děng】规定，医保部【bù】门将案件线索移【yí】送至公安机关。截至【zhì】目前，公【gōng】安机关已开展立【lì】案侦【zhēn】查，王某某在【zài】取保【bǎo】候审期间已将违规【guī】费用全部交回。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密云【yún】区医保局收到举报线索，反映【yìng】马某某等人存【cún】在通过从多【duō】个个人手中收取药品后【hòu】贩【fàn】卖【mài】牟利的行为。医保部门【mén】接到举【jǔ】报【bào】后，及时移送公安机【jī】关，该案【àn】后由密云区公安【ān】分【fèn】局立案侦【zhēn】查，医保部门积极配【pèi】合【hé】公安机关开展个人约谈【tán】及调取【qǔ】就医数【shù】据等【děng】工作【zuò】。2021年8月，依据《中【zhōng】华人民共和国刑法【fǎ】》，密云【yún】区人民【mín】法院作出判【pàn】决【jué】，马某某等【děng】人犯诈骗罪，判处有期徒刑九个【gè】月至一年一个月不等，并处罚金【jīn】人民币九千元【yuán】至一万元不【bú】等。

北京市医保【bǎo】局对密云区【qū】检察院于2021年7月至2023年1月间移送的马【mǎ】某【mǒu】某等31人使用本人或他【tā】人社保卡开药【yào】贩卖骗【piàn】保的【de】行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，分别【bié】作出行【háng】政处【chù】罚决【jué】定，共【gòng】收缴罚款【kuǎn】1314332元，追回医保【bǎo】基【jī】金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年【nián】2月，昌平区医【yī】保局收到线索，反映冯某收集多张社【shè】保卡进行骗保。经昌【chāng】平区医【yī】保【bǎo】局核查，冯【féng】某收集多【duō】张社保卡在昌平某社区卫生服务站开【kāi】取药【yào】品，涉嫌构成诈骗罪。昌平【píng】区【qū】医【yī】保局将【jiāng】案件材料及线【xiàn】索信息移送公【gōng】安机关处理【lǐ】。经公安机关核查【chá】，2020年5月至2021年2月【yuè】，冯某【mǒu】在昌平区某社【shè】区卫【wèi】生服务【wù】站多次【cì】编【biān】造帮助亲友【yǒu】代【dài】开【kāi】药的虚【xū】假理由【yóu】，利用杨某、黄某、徐某、宗【zōng】某等人的社【shè】保卡开药，骗取医保基金12825.96元。

依据《中【zhōng】华人民共和国刑【xíng】法》，昌【chāng】平区人民法院作【zuò】出判决，冯某犯诈骗罪，判处有期【qī】徒刑一年，罚【fá】金【jīn】人民币一万元【yuán】；在案扣押12825.96元发还昌平【píng】区【qū】医保局。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年10月【yuè】，北京【jīng】市医保局接到海淀区医保局移送的案件线【xiàn】索【suǒ】。经调【diào】查，9-21至9-21期间，唐某某持他人社保【bǎo】卡【kǎ】冒【mào】名【míng】就医【yī】，骗取医保基金【jīn】4826.03元【yuán】。调查中，唐某某如实【shí】陈述违法事实【shí】，主动退回全部医保基金损失【shī】。

依据《医疗保障基金使【shǐ】用监督管理条例》第四十一条第【dì】二款的【de】规定，对唐某某处以【yǐ】骗取医保【bǎo】基【jī】金金额1倍即4826.03元【yuán】罚【fá】款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医【yī】保局在日常【cháng】检【jiǎn】查【chá】中发现【xiàn】，参保人【rén】高某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行为，共骗取【qǔ】医保【bǎo】基【jī】金3470.47元，此费用已退回。

依【yī】据《中华人民【mín】共和国社会保险法》第八十八条【tiáo】的规【guī】定，对【duì】高某【mǒu】某处以骗取【qǔ】医保基金金额【é】2倍即6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年【nián】8月，北【běi】京市医保局在【zài】日常检查中【zhōng】发现，参保人刘某某存在使用他人社保卡冒名就医的违法行【háng】为，共骗【piàn】取医【yī】保基【jī】金2722.47元，此费【fèi】用已退回。

依据《中【zhōng】华【huá】人民共和国社会保险【xiǎn】法》第八十八【bā】条的规【guī】定，对刘某某处以【yǐ】骗取医【yī】保基【jī】金金额2倍即5444.94元罚款【kuǎn】。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月，西城【chéng】区【qū】医保局接到举报【bào】线索，反映西城区参保人牛某将社保卡借【jiè】给亲属【shǔ】看病开药。西城区医保局【jú】通过【guò】数【shù】据分【fèn】析及调【diào】查核实【shí】，发现2016年1月至2019年12月，牛某【mǒu】将自己的社保卡借给其妻子【zǐ】的【de】妹【mèi】妹看病开药使用。经核【hé】查，涉及违【wéi】规费【fèi】用132559.98元。

西城区【qū】医保局追回违【wéi】规费【fèi】用【yòng】，对参保人【rén】牛某【mǒu】予以停卡【kǎ】处理；为【wéi】举报人申报举【jǔ】报奖励款13756元；此案移交公安机关处理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀【diàn】区医保局通【tōng】过数据筛查，发现参保人李某某就医情【qíng】况【kuàng】存【cún】在异常【cháng】。海淀区【qū】医保局通过调查，发现【xiàn】2019年3月至2021年【nián】9月期间，参保人李某某存【cún】在将本【běn】人社保卡借【jiè】给他人使用，使用本【běn】人社保卡为亲属【shǔ】、朋友开药等【děng】违规行【háng】为。经核查【chá】，涉及违规费用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年【nián】4月，朝阳区【qū】医保局通过【guò】数据筛查，发现参【cān】保人张某【mǒu】使用自【zì】己及其配偶社保卡【kǎ】给【gěi】亲戚开药。朝阳【yáng】区医【yī】保局通过调【diào】查，发现张【zhāng】某为某医药【yào】公司代表【biǎo】，2017年4月【yuè】至2019年3月，为完成指标业绩在定点医疗机构拿自己及【jí】配偶社保卡开取其所【suǒ】在【zài】公司药物给亲戚。经核【hé】查，共涉【shè】及违规费用54450.32元。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年4月，东城【chéng】区医保局通过数据【jù】筛查，发【fā】现【xiàn】参保人刘【liú】某某费用【yòng】异常。通过调查，发现刘某某违规使用社保卡【kǎ】给其【qí】邻居开药。经核查【chá】，涉及【jí】违规费用37437.62元【yuán】。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年【nián】5月，东城区医【yī】保局【jú】通【tōng】过【guò】数【shù】据筛查，发现参保人李【lǐ】某某费用异【yì】常。通过调查，发现李某某在委托亲戚开药期间产生了违【wéi】规医保费用。经核查，其亲属用李【lǐ】某【mǒu】某的社保卡【kǎ】开药，并给李某某父母服用【yòng】，涉及【jí】违规费用35005.4元【yuán】。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)